Wzory świadczeń

NOWE ŚWIADCZENIE RODZINNE od dnia 01.08.2017 r.

 

Wzory świadczeń:

1 – wniosek o ustalenie prawa do świadczeń z funduszu alimentacyjnego
2 – załącznik do wniosku o fundusz alimentacyjny – oświadczenie o osobach zobowiązanych do alimentacji
3 – załącznik do wniosku o fundusz alimentacyjny – oświadczenie o dochodzie niepodlegającym opodatkowaniu
4 – załącznik do wniosku o fundusz alimentacyjny – oświadczenie o wysokości składek zdrowotnych osoby pobierającej świadczenia z ZUSu
5 – załącznik do wniosku o fundusz alimentacyjny – oświadczenie o wielkości gospodarstwa rolnego
6 – załącznik do wniosku o fundusz alimentacyjny – oświadczenie o bezskuteczności egzekucji alimentów 
7 – wniosek o ustalenie prawa do zasiłku rodzinnego i dodatków do zasiłku rodzinnego
8 – wniosek o ustalenie prawa do jednorazowej zapomogi z tytułu urodzenia dziecka tzw. Becikowe
9 – wniosek o ustalenie prawa do specjalnego zasiłku opiekuńczego
10 – załącznik do wniosków o świadczenia rodzinne – oświadczenie o dochodzie niepodlegającym opodatkowaniu
11 – załącznik do wniosków o świadczenia rodzinne – oświadczenie o udzielonym urlopie wychowawczym
12 – załącznik do wniosków o świadczenia rodzinne – oświadczenie o wysokości składek zdrowotnych osoby pobierającej świadczenia z ZUSu
13 – załącznik do wniosków o świadczenia rodzinne – oświadczenie o wielkości gospodarstwa rolnego
14 – załącznik do wniosków o świadczenia rodzinne – oświadczenie o pobycie dziecka w placówce zapewniającej całodobową opiekę
15 – załącznik do wniosków o świadczenia rodzinne – oświadczenie o tymczasowym zameldowaniu ucznia poza miejscem zamieszkania
16 – wniosek o ustalenie prawa do zasiłku pielęgnacyjnego
17 – wniosek o ustalenie prawa do świadczenia pielęgnacyjnego
18 – wniosek o ustalenie prawa do świadczenia rodzicielskiego
19 – wniosek o ustalenie prawa do jednorazowego świadczenia z tytułu urodzenia dziecka, u którego zdiagnozowano ciężkie i nieodwracalne upośledzenie tzw. Świadczenie  „za życiem”
20 – oświadczenie o formie płatności
21 – oświadczenie o zmianach w sytuacji zawodowej i dochodowej członków rodziny
22 – podanie o wydanie zaświadczenia
23 – wzór zaświadczenia lekarskiego do jednorazowych świadczeń tzw. „becikowego” i „za życiem”
24 - wzór drugiego zaświadczenia lekarskiego do jednorazowego świadczenia „za życiem”
 

Wszelkie oświadczenia składane są pod rygorem odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań. Składający oświadczenie zobowiązany jest do zawarcia w każdym oświadczeniu klauzuli następującej treści: „Jestem świadomy/a odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia”.

Zgodnie z art. 233 § 1 Kodeksu karnego ten kto, składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub w innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności od 6 miesięcy do lat 8. 

O wszelkie świadczenia rodzinne (zasiłek rodzinny, pielęgnacyjny, tzw. becikowe) i świadczenia alimentacyjne staramy się w miejscu zamieszkania (niezależnie od miejsca zameldowania).

 



KARTA DUŻEJ RODZINY

Wniosek o przyznanie Karty oraz wniosek o wydanie duplikatu Karty składa się w gminie właściwej ze względu na miejsce zamieszkania członka rodziny wielodzietnej.

Karta oraz jej duplikat wydawane są na wniosek członka rodziny wielodzietnej,  który posiada pełną zdolność do czynności prawnych, który oświadczy, że jest umocowany, do złożenia wniosku odpowiednio o przyznanie Karty lub wydanie duplikatu Karty oraz do odebrania Karty lub duplikatu Karty w imieniu członków rodziny wielodzietnej wskazanych we wniosku.

Miejsce składania dokumentów:
Wydział Obsługi Mieszkańców, al. Krakowska 257 (parter)

Miejsce odbioru kart:
Zespół Świadczeń Rodzinnych i Alimentacyjnych, al. Krakowska 257 pok. 134 (1 piętro)

Wymagane dokumenty:
Składając wniosek o przyznanie Karty, przedstawia się  w szczególności:
1. w przypadku rodzica – oświadczenie, że rodzic nie jest pozbawiony władzy rodzicielskiej ani ograniczony we władzy rodzicielskiej przez umieszczenie dziecka w pieczy zastępczej w stosunku do co najmniej trojga dzieci;
2. w przypadku dzieci powyżej 18 roku życia, które uczą się w szkole lub szkole wyższej – oświadczenie o planowanym terminie ukończenia nauki w danej szkole,
3. w przypadku dzieci umieszczonych w rodzinie zastępczej lub rodzinnym domu dziecka – oryginał lub odpis postanowienia o umieszczeniu w rodzinie zastępczej lub rodzinnym domu dziecka;
4. w przypadku osób przebywających w dotychczasowej rodzinie zastępczej albo w rodzinnym domu dziecka, o których mowa w art. 37 ust. 2 ustawy z dnia 9 czerwca 2011 r. o wspieraniu rodziny i systemie pieczy zastępczej – oświadczenie o pozostawaniu w dotychczasowej rodzinie zastępczej lub rodzinnym domu dziecka.
5. W przypadku osób nieposiadających numeru PESEL, składając wniosek o przyznanie Karty, poza dokumentami, o których mowa w ust. 1 - 4, przedstawia się oryginały lub odpisy dokumentów potwierdzających prawo do przyznania Karty, w szczególności:
   1) w przypadku rodzica – dokument potwierdzający tożsamość,
   2) w przypadku małżonka rodzica - dokument potwierdzający tożsamość oraz akt małżeństwa,
   3) w przypadku dzieci w wieku do 18 roku życia - dokument potwierdzający tożsamość lub akt urodzenia.
   4) w przypadku dzieci w wieku powyżej 18 roku życia - dokument potwierdzający tożsamość.
   5) w przypadku dzieci legitymujących się orzeczeniem o umiarkowanym albo znacznym stopniu niepełnosprawności w wieku powyżej 18 roku życia - dokument potwierdzający tożsamość.
   6) w przypadku cudzoziemca - poza ww. dokumentami, okazuje się dokument potwierdzający prawo do zamieszkania na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej.

Opłaty:
Od 1 stycznia 2018 r. można otrzymać Kartę Dużej Rodziny w formie elektronicznej (aplikacja na smartfona).

- w przypadku wnioskowania o obie formy Karty jednocześnie (tradycyjną i elektroniczną) - wnioskodawca nie ponosi żadnej opłaty.
-  w przypadku, gdy Wnioskodawca wnosi o przyznanie Karty i wybiera tylko jedną formę karty - nie ponosi opłaty, ale musi liczyć się z tym, że jeśli za jakiś czas zmieni zdanie i będzie chciał również drugą formę tej Karty, będzie musiał ponieść za nią opłatę w wysokości 9,21 zł za jedną kartę.
- jeżeli Wnioskodawca wnosi o przyznanie Karty elektronicznej dla osoby, dla której wniosek o przyznanie karty był złożony przed 1 stycznia 2018 r. - jest zwolniony ustawowo z opłaty - jednak wniosek o elektroniczną formę Karty musi złożyć najpóźniej do 31 grudnia 2019 r.
- jeżeli Wnioskodawca wnosi o wydanie duplikatu Karty, ponosi tylko opłatę za duplikat (9,40 zł za każdą kartę), niezależnie, czy chce go w formie tradycyjnej, elektronicznej, czy w obu formach;
Od 1 marca 2018 r. wydanie duplikatu karty (zgubienie, kradzież) podlega opłacie w wysokości 9,40 zł.

Składając wniosek o wydanie duplikatu Karty, wraz z wnioskiem o przyznanie KDR składa się dowód wpłaty - za każdą kartę 9,40 zł.
Opłaty można dokonać bezpośrednio w kasie tut. Urzędu mieszczącej się na 1 piętrze lub na rachunek bankowy Urzędu o numerze:  02-1030-1508-0000-0005-5003-5235.

Czas załatwienia sprawy:
około 2 miesięcy (dotyczy karty tradycyjnej)

Podstawa prawna:
Ustawa z dnia 5 grudnia 2014 r. o Karcie Dużej Rodziny  (Dz. U. z 2017 r. poz. 1832 ze zm.)

 

a) Wniosek o wydanie Kart Dużej Rodziny – nowy wzór obowiązujący od 01.01.2018 r.
b) Oświadczenie dotyczące osób, które będą posiadały elektroniczną Kartę Dużej Rodziny 
c) Informacja dotycząca pobierania opłat za wydanie Kart Dużej Rodziny po 01.01.2018 r.
d) Oświadczenie Wnioskodawcy o zapoznaniu się z przepisami dotyczącymi KDR
e) Oświadczenie o terminie zakończenia nauki pełnoletniego dziecka
f) Oświadczenie Wnioskodawcy o  sprawowaniu władzy rodzicielskiej nad dziećmi
g) Oświadczenie dotyczące członka rodziny pozostającego w rodzinie zastępczej lub rodzinnym domu dziecka


Zespół Świadczeń Rodzinnych i Alimentacyjnych prowadzi postępowanie w sprawach o przyznanie Karty Dużej Rodziny
al. Krakowska 257 p. 134 (I  piętro), 02-133 Warszawa
Telefon: (22) 443 43 53
 

Karta Dużej Rodziny - o przysługujących ulgach i uprawnieniach informacje można uzyskać na stronach: www.mpips.gov.pl i  https://rodzina.gov.pl/duza-rodzina

 

 


 

ŚWIADCZENIE JEDNORAZOWE „ZA ŻYCIEM”

NOWE ŚWIADCZENIE, które obowiązuje od dnia 01.01.2017 r.

 

Uchwalona przez Sejm  ustawa z dnia 4 listopada 2016 r. o wsparciu kobiet w ciąży i rodzin „za życiem” (Dz. U. z 2016 r. poz. 1860) wprowadziła od 1 stycznia 2017 r. nowe jednorazowe świadczenie „za życiem” w wysokości 4.000,- zł dla osób, które urodziły żywe dziecko z ciężkim i nieodwracalnym upośledzeniem lub nieuleczalną chorobą zagrażającą życiu powstałymi w czasie ciąży (w okresie prenatalnym) lub podczas porodu.

Istotne jest, że świadczenie to będą mogli otrzymywać także rodzice dzieci urodzonych przed 1 stycznia 2017 r.  – wniosek o przyznanie świadczenia należy złożyć w terminie nie późniejszym niż 12 miesięcy od dnia narodzin dziecka.  Wniosek złożony po terminie pozostawia się bez rozpoznania.

W przypadku rodziców dziecka do wniosku należy dołączyć dwa zaświadczenia lekarskie:

  1. zaświadczenie lekarskie lub wystawione przez położną potwierdzające pozostawanie kobiety pod opieką medyczną nie później niż od 10 tygodnia ciąży (wystawionym na druku określonym w rozporządzeniu Ministra Zdrowia z 14.09.2010 r. – Dz. U. z 2010 r. Nr 183 poz. 1234) oraz

  2. zaświadczenie lekarskie lekarza ubezpieczenia zdrowotnego (w rozumieniu ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych)  posiadającego specjalizację II stopnia lub tytuł specjalisty w dziedzinie: położnictwa i ginekologii, perinatologii lub neonatologii   potwierdzające ciężkie i nieodwracalne upośledzenie albo nieuleczalną chorobę zagrażającą życiu, które powstały w prenatalnym okresie rozwoju dziecka lub w czasie porodu.

W przypadku osób, które są opiekunami prawnymi, faktycznymi lub przysposobiły dziecko do wniosku należy dołączyć jedno zaświadczenie lekarskie:

  1. zaświadczenie lekarskie lekarza ubezpieczenia zdrowotnego (w rozumieniu ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych)  posiadającego specjalizację II stopnia lub tytuł specjalisty w dziedzinie: położnictwa i ginekologii, perinatologii lub neonatologii   potwierdzające ciężkie i nieodwracalne upośledzenie albo nieuleczalną chorobę zagrażającą życiu, które powstały w prenatalnym okresie rozwoju dziecka lub w czasie porodu.

W przypadku zbiegu prawa rodziców, opiekunów faktycznych dziecka lub opiekunów prawnych dziecka do świadczeń rodzinnych świadczenia te wypłaca się temu z rodziców, opiekunów faktycznych dziecka lub opiekunów prawnych dziecka, który pierwszy złożył wniosek.

Jeżeli dziecko nie pozostaje we wspólnym gospodarstwie domowym z obojgiem rodziców, świadczenia rodzinne wypłaca się temu z rodziców, pod którego opieką dziecko się znajduje.

Od 1 stycznia 2017 r. wnioski o jednorazowe świadczenie „ za życiem” są przyjmowane przez organy właściwe realizujące ustawę o świadczeniach rodzinnych.  Organ właściwy realizujący świadczenia rodzinne, który będzie realizował to zadanie, to wójt, burmistrz lub prezydent miasta właściwy ze względu na miejsce zamieszkania osoby ubiegającej. 

W przypadku zamieszkania na terenie dzielnicy Włochy m.st. Warszawy należy zgłosić się do Wydziału Obsługi Mieszkańców  Urzędu Dzielnicy Włochy m.st. Warszawy mieszczącego się przy al. Krakowskiej 257, 02-133 Warszawa.


 

KARTA INFORMACYJNA DOT. JEDNORAZOWEGO ŚWIADCZENIA „ZA ŻYCIEM”
w wysokości 4.000,- zł. jednorazowo


OSOBY UPRAWNIONE:

Jednorazowe świadczenie „za życiem” jest świadczeniem, o które może ubiegać się :
1) matka lub ojciec dziecka,
2) opiekun faktyczny dziecka (tj. osoba, która sprawuje opiekę nad dzieckiem i wystąpiła do sądu rodzinnego o przysposobienie tego dziecka),
3) opiekun prawny dziecka,
4) osoba, która przysposobiła dziecko (adopcja).

Ustalenie prawa do świadczenia oraz jej wypłata następuje odpowiednio na wniosek jednej z w/w osób. Wniosek składa się w Urzędzie gminy lub miasta właściwym ze względu na miejsce zamieszkania Wnioskodawcy (bez względu na miejsce zameldowania).

Wzór wniosku o przyznanie świadczenia „za życiem”, jest określony przez rozporządzenie Ministra Rodziny, Pracy i Polityki Społecznej z dnia 21 grudnia 2016 r. (Dz. U. z 2016 r. poz. 2234).
>>Wzór wniosku o przyznanie świadczenia „za życiem”


Świadczenie „za życiem” przysługuje w wysokości 4.000,- zł jednorazowo (netto)

Świadczenie „ za życiem” przysługuje bez względu na dochody rodziny  (nie ma kryterium dochodowego przy ubieganiu się o w/w świadczenie).

Świadczenie „za życiem” nie przysługuje, jeżeli:

1.    dziecko zostało umieszczone w instytucji zapewniającej całodobowe utrzymanie (oznacza to dom pomocy społecznej, młodzieżowy ośrodek wychowawczy, schronisko dla nieletnich, zakład poprawczy, areszt śledczy, zakład karny, szkołę wojskową lub inną szkołę, jeżeli instytucje te zapewniają nieodpłatnie pełne utrzymanie)  albo w pieczy zastępczej

2. członkowi rodziny przysługuje na dziecko zasiłek rodzinny za granicą, chyba że przepisy o koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego lub dwustronne umowy o zabezpieczeniu społecznym stanowią inaczej.

 

WYMAGANE DOKUMENTY:

W celu otrzymania świadczenia „za życiem” konieczne jest złożenie wniosku oraz dołączenie do niego następujących dokumentów: 

  1. Okazanie dokumentu stwierdzającego tożsamość Wnioskodawcy – rodzica dziecka lub innej osoby składającej wniosek  tj. dowód osobisty lub paszport,  

  2. zaświadczenie lekarskie lub wystawione przez położną potwierdzające pozostawanie kobiety pod opieką medyczną nie później niż od 10 tygodnia ciąży (wystawionym na druku określonym w rozporządzeniu Ministra Zdrowia z 14.09.2010 r. – Dz. U. z 2010 r. Nr 183 poz. 1234) – nie dotyczy osób, które są  opiekunami faktycznymi, prawnymi lub przysposobiły dziecko;

  3. zaświadczenie lekarskie lekarza ubezpieczenia zdrowotnego  posiadającego specjalizację II stopnia lub tytuł specjalisty w dziedzinie: położnictwa i ginekologii, perinatologii lub neonatologii   potwierdzające ciężkie i nieodwracalne upośledzenie albo nieuleczalną chorobę zagrażającą życiu, które powstały w prenatalnym okresie rozwoju dziecka lub w czasie porodu.
    >>
    Świadczenie jednorazowe „za życiem”
     

  4. dokument potwierdzający datę przysposobienia dziecka albo datę objęcia dziecka opieką faktyczną lub objęcia opieką  prawną (np. postanowienie sądu) (oryginał do wglądu),

Prosimy pamiętać, że w toku postępowania administracyjnego Urząd może wymagać dostarczenia także innych dokumentów, jeżeli jest to niezbędne do rozpatrzenia sprawy.